Gesundheits- und Informationsbogen

Liebe Eltern,

Sie haben Ihr Kind für eines unserer Freizeitangebote angemeldet. Um den Bedarfen Ihres Kindes gerecht werden zu können, bitten wir Sie diesen Bogen vollständig ausgefüllt und von allen Erziehungsberechtigten unterzeichnet per E-Mail an freizeit@cbf-darmstadt.de zu senden.

Stammdaten des Kindes

Name des Kindes

Geburtsdatum

Adresse

Telefonnummern der Eltern für den Notfall

Ich bin/Wir sind während der Freizeit erreichbar:

Kontakt 1

Name

Private Telefonnummer

Dienstliche Telefonnumer

Kontakt 2

Private Telefonnummer

Dienstliche Telefonnummer

Ernährung

Mein/Unser Kind ist Vegetarier*in

Ja

Nein

Mein/Unser Kind ist Veganer*in

Ja

Nein

Mein/Unser Kind isst Schweinefleisch

Ja

Nein

Allergien, Unverträglichkeiten oder weitere wichtige Hinweise:

Gesundheitliche Angaben

Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass Pflasterverbände bei Verletzungen angelegt, Wunden mit Desinfektionsmitteln behandelt und Splitter von Mitarbeitenden des CBF Darmstadt e.V. entfernt werden dürfen. Die Erziehungsberechtigten werden bei Abholung informiert

Ja

Nein

Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass Zecken durch Mitarbeitende des CBF Darmstadt e.V. entfernt werden dürfen. Die Erziehungsberechtigten werden in diesem Fall informiert.

Ja

Nein

Gesundheitliche Probleme, die Aktivitäten verbieten

Wir bestätigen, dass unser Kind keine gesundheitlichen Probleme hat, die bestimmte Aktivitäten verbieten. Sollte dies doch der Fall sein, informieren wir den CBF Darmstadt e.V. bei der Anmeldung schriftlich hierüber.

Keine ansteckenden Krankheiten

Wir bestätigen, dass unser Kind gesund und frei von ansteckenden Krankheiten ist, es keine Kopfläuse hat und während der Freizeit nicht speziell medizinisch betreut werden muss.

FSME-Impfung

Wir bestätigen, dass unser Kind zum Zeitpunkt der Freizeit durch eine Impfung vor FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) geschützt ist.

Bitte teilen Sie uns Unterstützungsbedarfe mit, die eine besondere Betreuung Ihres Kindes notwendig machen (z. B. auf Grund von Beeinträchtigungen, Krankheiten o. Ä.)

Medikamente

Sollte es während des Freizeitangebotes nötig sein, dass Ihr Kind Medikamente einnehmen muss, bitten wir Sie, diese Seite vollständig auszufüllen und uns eine Kopie der ärztlichen Verordnung des Medikaments einzureichen.

Das Kind nimmt Medikamente ein:

Ja

Nein

Bezeichnung des Medikaments:

Dosierung:

Lagerung des Medikaments:

Mögliche Nebenwirkungen:

Name und Telefonnummer des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin:

Zeiten, zu denen das Medikament von Ihrem Kind eingenommen werden muss:

Notfallmedikament

Sollte es während des Freizeitangebotes nötig sein, dass Ihr Kind im Falle eines Notfalls ein Notfallmedikament von uns verabreicht bekommen muss, bitten wir Sie, diese Seite vollständig auszufüllen und uns eine Kopie der ärztlichen Verordnung des Medikaments einzureichen.

Das Kind hat ein Notfallmedikament:

Ja

Nein

Bezeichnung des Medikaments:

Dosierung

Lagerung

Mögliche Nebenwirkungen

Name und Telefonnummer des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin:

Beschreibung der Fälle, in denen das Medikament verabreicht werden muss:

Eine verständliche Erklärung, woran erkannt werden kann, dass es sich um diesen Notfall handelt und nach welchem zeitlichen Rahmen oder weiteren Kriterien eine zusätzliche Dosis verabreicht werden kann:

Wie häufig darf die Dosis wiederholt werden:

Medikament geben

Wir sind damit einverstanden, dass das oben beschriebene Medikament in dem genannten Notfall von den Mitarbeitenden des CBF Darmstadt e.V. verabreicht wird, in diesem Fall werden wir schnellstmöglich informiert.

Gruppeneinteilung

Sollten die Kinder in Kleingruppen aufgeteilt werden können Sie zwei Wunschkinder Ihres Kindes für die Kleingruppen angeben. Wir sind bemüht diese Wünsche bestmöglich umzusetzen:

1.Kind:

2.Kind:

Gültige ÖPNV-Fahrkarte und Schwerbehindertenausweis

Ausweise:

Mein Kind besitzt eine gültige ÖPNV-Fahrkarte

Mein Kind besitzt einen Schwerbehindertenausweis

…bitte nach Absprache mitgeben.

Sonstiges

Sonstige relevante Informationen über Ihr Kind:

Hiermit bestätige/n ich/wir, dass die angegebenen Informationen korrekt sind.

Datum

Erziehungsberechtigter 1

Erziehungsberechtigter 2

Bei Fragen wenden Sie sich gerne an:

Mirjam Koslowski
06151-8122 37
freizeit@cbf-darmstadt.de

Lisa Maschika
06151-8122 22
freizeit@cbf-darmstadt.de

Gesundheits- und Informationsbogen

Stammdaten des Kindes

Telefonnummern der Eltern für den Notfall

Ernährung

Gesundheitliche Angaben

Medikamente

Notfallmedikament

Gruppeneinteilung

Gültige ÖPNV-Fahrkarte und Schwerbehindertenausweis

Sonstiges

Adresse

Öffnungszeiten

Kontakt